子宫内膜增生如何治疗，可以做试 管婴儿吗？

郑芬

基本信息

子宫内膜复杂性增生是子宫内膜增生过程中的一个病理表现。
子宫内膜增生是指内膜腺体的不规则增殖，同时伴有腺体/间质比例的增加。是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变。
按2003年修正版的世界卫生组织（WHO）分类，将内膜增生按严重程度分为4个等级：（1）增生内膜；（2）简单增生；（3）复杂增生；（4）不典型增生。

据临床观察，大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变，可随月经期内膜的剥脱而自然消退，但也可能由单纯性增生、复杂性增生、不典型增生，最后发展为子宫内膜癌。根据组织学诊断是否伴有不典型增生对其治疗方法的选择、预后评估有重要意义。子宫内膜增生不伴不典型增生（EH）进展为分化良好的子宫内膜癌的风险为1%~3%，；而单纯性不典型增生和复杂性不典型增生发展为子宫内膜癌的概率分别为 8％和 29％，明显高于前者。

病患表现

早期治疗早期发现子宫内膜增生，是减少可能罹患癌症的风险最佳措施。患者常以不规则子宫出血就诊，其他症状还包括月经血量增多、月经间期出血、雌激素补充治疗中无规律的出血以及绝经后子宫出血。


子宫内膜增生的主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激，对于不孕不育人群来说，许多与不孕相关的疾病及治疗都有可能成为子宫内膜增生的风险因素。如：
育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤；
肥胖女性来源于脂肪细胞的雌激素过多；女性体内的脂肪组织是生成雌激素的重要场所。
长期外源性雌激素摄入，如雌激素治疗缺乏孕激素拮抗；
另外，乳腺癌术后接受长期他莫昔芬治疗也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素。
如何判断

B超对子宫内膜增生具有一定的筛查作用，子宫内膜增生的确诊依靠内膜组织学检查，内膜的获得需要进行诊断性刮宫或宫腔镜获取子宫内膜组织，进行病理学检查。

宫腔镜检查（hysteroscopy，HYS）和定向活检被认为是诊断子宫内膜增生症的金标准。
在进行试.管婴儿的前期检查中，大部分的生殖中心已将宫腔镜作为常规检查。在不孕症患者中子宫内膜息肉的检出率较高。由于恶性子宫内膜病变可与良性子宫内膜息肉同时发生，因此行宫腔镜下切除子宫内膜息肉的同时应切除邻近内膜组织，均进行病理组织学检查。HYS 应安排在月经干净后卵泡期进行。
治疗方法

子宫内膜增生症( EH) 在世界范围内的发病率均有上升，并且有明显年轻化的趋势。由于孕激素的使用，及严格的随访管理，为有生育要求的子宫内膜增生患者提供了生育机会。因此，子宫内膜复杂性增生，并不是做试.管婴儿的禁忌。


有生育要求的子宫内膜增生的治疗
只要有子宫内膜增生病变，在开始进行辅助生殖之前，一定要确定内膜增生已经缓解，因为只有这样才能保证较高的胚胎着床率和妊娠率。在这个大原则下，生殖医学医生要与妇科肿瘤专业的医生共同参与子宫内膜增生患者的治疗管理，其目的在于选择合适的治疗方式及选择合适的助孕技术的介入时机。

治疗方式的选择，与子宫内膜复杂性增生是否伴不典型增生有关。

而是否能做试.管婴儿，取决于经过药物治疗，子宫内膜是否完全逆转。内膜完全逆转的中位时间是6~9个月。
对于不伴不典型增生的情况，药物治疗为首选治疗方式，大部分患者可以通过药物治疗转化为正常内膜。单纯孕激素口服或局部治疗（宫腔内左炔诺通释放系统，曼月乐）为首选。


伴有不典型增生的子宫内膜病变由于存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险，应行手术切除全子宫。对于有生育要求，希望保留生育功能的女性，应给予充分告知相关风险。在进行助孕治疗之前，应进行全面评估，以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌。鉴于保守治疗较高的复发率，一旦患者能够放弃生育力的保留，应进行手术切除子宫。

患者的年龄也是保留子宫的重要的考虑因素。其适应症如下：
①强烈要求保留生育能力；②年龄小于45岁；③无药物禁忌证或妊娠禁忌证；有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查。
药物治疗后的随访管理


能严格遵医嘱进行随访，是有生育要求的患者是否可以采取助孕措施的先决条件。
目前，国内外对随访和活检间隔时间尚无共识。常规的监测随访内容主要是进行子宫内膜活检。
一般采用治疗3~6个月后行内膜活检一次；
在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访；
如果在治疗结束后再次出现异常出血，则提示可能复发，建议进行进一步治疗。
对于存在复发高危因素的女性，应每隔6个月进行内膜组织学评估，连续2次获得阴性结果后，改为每年活检随访一次。

子宫内膜病变逆转后（至少一次内膜活检转阴）要尽快考虑妊娠。关于对于助孕措施的选择，应考虑患者年龄、不孕年限，卵巢储备功能、既往生育史、手术史、输卵管病变程度、精液情况、是否合并其他不孕原因等进行等因素。
在2016年2月，英国御女车妇产科医师学院（RCOG）和英国妇科内镜学会（BSGE）联合发布的《子宫内膜增生管理指南》中，推荐借助辅助生殖技术，因为与自然受孕相比，它可以提高活产率，并且可以避免子宫内膜增生的复发。




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